第19章 PBM(2/2)
他们既不知道哪里错了，也不知道该如何改。
于是只能在保险公司丶医院丶客服热线之间来回奔波，一次次提交材料，一次次等待回复，再一次次失望而归。
拖得久了，有些人甚至会放弃理赔，选择自己掏钱结帐。
而在这一来一回中，医院不仅能收到帐单费用，还能从保险公司那里收到一笔回扣，而保险公司则能减少赔付支出。
在这三方中，医院和保险公司都能得利，而夹在两大资本之间的普通人，只能被默默榨乾。
那两人再三感谢后，布莱克看向最后一份文件。
这份文件，要比前面两份复杂得多。里面不仅有医生处方，药房帐单，还有PBM审核记录，药品目录截图，以及整整三页拒赔通知！
他往后翻了几页，视线停留在几个专有名词上：
NDC丶Formulary Tier丶Utilization Review丶PBM Case ID……
布莱克翻看许久，叹了口气，将文件轻轻放在桌上。
听到布莱克叹气，那人的心一下子提了起来，小心问道：
「布莱克先生，这文件……怎麽了？」
布莱克指了指文件上的一行小字：
Pharmacy Benefit Manager: OptiScript Solutions
「PBM是专门管理药物福利的公司。保险公司会把药物审核，药品目录和药房网络都交给他们。」
他翻到下一页，「你的医生给你开的是一种生物抑制剂。」
「这种药属于Specialty Drug Tier，每个月价格接近五千美元。」
桌边几人倒吸一口凉气。
布莱克继续说道：「PBM通常不会直接批准这种药物，而是要求先完成Step Therapy Protocol。」
「也就是先使用两种基础DMARD药物，比如Methotrexate丶Leflunomide。至少十二周。等治疗失败后，医生才能提交Step Therapy Failure Documentation。」
那人连忙说道：「我吃过药！」
布莱克摇了摇头，「你吃过药没用，PBM系统没有记录。你是在一家社区药房内拿的药，而这家药房不在PBM的preferred pharmacy network里。」
「PBM的系统只认网络药房里面的数据。」
几人愣住了。
「而且还有第二个问题。」布莱克继续往下翻，指着一段说明：
Rebate-preferred biologic required
「PBM规定，如果要用生物制剂，必须优先使用他们目录里的rebate-preferred drug。」
「这种药，是PBM指定的药物。通常来说，药企会给PBM很高的回扣，让PBM指定。」
他把两张药物清单并排放在桌上。
「你的医生开的是Humira。但PBM要求先使用他们的preferred alternative：Simrava。」
那人问道：「这两种药有什麽区别？」
布莱克沉默了一下，「其实疗效差不多。但Simrava的生产公司给了PBM回扣，成为了指定药物。」
「不使用这种指定药物，就无法通过保险理赔。」
几人安静了下来，张了张嘴，不知道该说些什麽。
酒吧里的欢呼声还在继续，电视机里的解说员还在激动地喊着海鹰队。
但这张桌上，只剩下一片冰冷死寂。